Score‐aided decision making in patients with severe liver damage after hepatic transplantation

Abstract

This article describes how a system of scoring risk factors contributes to deciding whether a patient showing signs of liver failure soon after hepatic transplantation should be treated expectedly or should undergo immediate retransplantation. Of 78 adult patients receiving a first liver graft, 25 had evidence of severe damage of the graft and were further investigated. Nine had failure due to irreversible initial nonfunction, and 2 of the 9 died before a second graft was available. Seven were retransplanted with 3 long-term survivors. The other 16 patients showed reversible severe damage and survived without retransplantation. Since retransplantation for irreversible initial nonfunction is successful only in the first postoperative days, there is an urgent need to identify the degree of the observed damage. We devised a scoring system which identified and weighted factors that were predictable in determining irreversibility. Measurements of highest relevance are transaminases, bile volume, the slope of the enzyme GLDH, and the amount of fresh blood and fresh-frozen plasma required for support on the day of operation and the following day. Logistic regressional analysis produced a numerical score which was applied to a decision tree and produced probabilities and utilities to indicate whether reoperation is advisable. We use this scoring system and believe it assists our decisions in the early posttransplant period. Dans cet article, on décrit comment un score de facteurs de risques, aide à décider si un patient présentant des signes d'insuffisance hépatique après transplantation hépatique doit être traité ou si on doit envisager une retransplantation immédiate. Sur 78 patients ayant subi une première transplantation hépatique, 25 ont présenté des signes de rejet du transplant et ont demandé des explorations complémentaires. Neuf patients présentaient un problème initial irréversible; deux sont morts avant qu'une deuxième greffe soit envisagée; sept ont subi une retransplantation avec trois survivants à long terme. Chez les 16 autres patients, les lésions initiales étaient réversibles et ils ont survécu sans réopération. Puisque la retransplantation en case de non fonctionnement initial est couronnée de succès seulement si elle est pratiquée dans les premiers jours postopératoires, il est urgent de savoir si les lésions sévères sont irréversibles. Nous avons élaboré un système de score qui identifie et mesure les facteurs susceptibles de laisser prévoir si les lésions sont irréversibles. Les paramètres importants sont les transaminases, le volume de bile recueilli au drainage, la pente des enzymes LDH, la quantité de sang et de plasma frais nécessaire le jour de l'opération et le lendemain. L'analyse de régression logistique a donné un score numérique qui s'applique à un arbre décisionnel apportant des probabilités et des indications sur la reprise opératoire. Nous utilisons le système de score et nous pensons qu'il aide à prendre des décisions dans la période post-transplantation. Este artículo describe como un sistema de calificación de factures de riesgo contribuye a la toma de decisión sobre si un paciente con signos de falla hepática en el período inmediato posttrasplante de hígado debe ser tratado en forma expectativa o debe ser sometido a retrasplante urgente. De 78 adultos receptores de un primer trasplante hepático, 25 presentaron evidencia de severa alteración, por lo cual fueron investigados más a fondo. Nueve presentaron ausencia de función inicial de tipo irreversible y 2 murieron antes de poder lograr un segundo trasplante; 7 fueron retrasplantados, con 3 sobrevivientes a largo plazo. Los otros 16 pacientes exhibieron severa alteración, pero reversible, y pudieron sobrevivir sin retrasplante. Puesto que el retrasplante por ausencia de función inicial es exitoso sólo cuando se realiza en los primeros días postoperatorios, surge una necesidad urgente de identificar si el daño hepático es de severidad irreversible. Hemos ideado un sistema de calificación que logró identificar y evaluar aquellos factores que permiten predecir la irreversibilidad. Las determinaciones de mayor pertinencia son las transaminasas, el volumen de bilis, la curva del nivel de la enzima GLDH, y las cantidades de sangre fresca y plasma fresco congelado requeridas como soporte en el día de la operación y en el día siguiente. El análisis logístico de regresión produjo una calificación numérica que aplicada a un esquema o árbol de flujo para la toma de decisiones indica probabilidades y utilidades sobre qué tan aconsejable es la reoperación. Hemos utilizado este sistema de calificación y creemos que es de ayuda para la toma de decisiones en el período inmediato posttrasplante.