Efficacy of lumbar discectomy and percutaneous treatments for lumbar disc herniation

Abstract

The changing health care environment necessitates careful re-evaluation of all costly elective procedures. Low back surgery is a typical example. This article reviews the current literature addressing the efficacy of surgery and invasive percutaneous treatments for discogenic sciatica. It also discusses the prospects for the continuation of reimbursement for these procedures under a system of managed health care. Relevant articles were identified using the MEDLINE and Current Contents databases, from bibliographies of articles identified from these databases, from recommendations of experts in the field, and from the Canadian Cochrane Collaboration. The review includes randomized clinical trials, meta-analyses, published practice guidelines and large case series. The literature is classified and discussed in these quality strata. The review includes 9 randomized trials, 6 meta-analyses or review articles, one evidence-based practice guideline, 38 surgical case series and 35 additional references. Though incomplete, the existing evidence indicates that open discectomy shortens the duration of discogenic sciatica in selected patients. Neurologic outcomes are similar in operated and unoperated patients. Predominant leg pain, evidence of nerve root tension and concordant symptoms and imaging findings, are associated with favorable surgical results. Chemonucleolysis is also associated with more rapid pain relief than conservative treatment, but provides less certain benefit than standard discectomy. Available data on other percutaneous disc treatments do not currently support a statement on efficacy. Various percutaneous techniques are available but there is no solid scientific evidence of efficacy. The benefits of open discectomy, principally reduced duration of pain, appear to justify its use in carefully selected patients when discogenic sciatica fails to improve with conservative measures. Though elective, the procedure will probably continue to be available under managed care, but with increasing scrutiny of operative indications. Die sich ändernden Bedingungen im Gesundheitswesen verlangen nach sorgfältiger Reevaluation von ausgewählten teuren Behandlungsmethoden wie die lumbale Diskushernieoperation. Dieser Artikel fasst die derzeit verfügbare Literatur zur Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung und der invasiven percutanen Therapien der diskusbedingten Kreuzschmerzen zusammen. Die relevanten Arbeiten wurden aus den Datenbanken MEDLINE und Current Contents ausgewählt, später auch aus den Literaturangaben dieser Arbeiten, sowie gemäss den Empfehlungen von Experten in diesem Gebiet und den Angaben der Canadian Cochrane Collaboration. Berücksichtigt wurden 9 randomisierte Studien, 6 Meta-analysen und andere Übersichtsarbeiten, eine “evidence based” Behand-lungsrichtlinie, 38 Fallserien und 35 weitere Referenzen. Die Auswirkungen der offenen Discectomie, es handelt sich vor allem um eine Verkürzung der Schmerzdauer, berechtigen diese Methode bei sorgfältig ausgewählten Patienten, wenn die konservativen Massnahmen keine Besserung gebracht haben. Dieser chirurgische Eingriff wird wahr-scheinlich auch im Rahmen einer “managed care” verfügbar sein, wobei die indikation enger gestellt werden wird. Les changements qui interviennent dans les systèmes de soins nécessitent une réévaluation soigneuse des procédures électives coûteuses comme l'est la chirurgie lombaire. Cet article présente une revue de la littérature actuelle sur l'utilité de la chirurgie et des traitements percutanés invasifs dans le cas des sciatiques d'origine discale. Les articles concernés ont été identifiés par le biais des bases de données MEDLINE et Current Contents, des listes bibliographiques, des recommandations des experts et de la collaboration canadienne Cochrane. Elle comprend 9 essais randomisés, 6 méta-analyses ou articles de revue, 1 recommandation pour la pratique clinique basée sur les preuves, 38 grandes séríes chirurgicales de cas et 35 références additionnelles. Les bénéfices de la discectomie par voie chirurgicale, principalement pour la réduction de la durée de la douleur, justifient son utilisation chez des patients soigneusément sélectionnés, souffrant de la sciatique d'origine discale, après échec d'un traitement conservateur. Bien qu'élective cette procédure continuera probablement à être disponible dans un système de soins type HMO mais avec une surveillance croissante des indications opératoires.